骨折的癒合是循序漸進的，也是分程度的，例如可以判斷骨頭強度恢復了幾成，而 ... 有一位病人，因車禍發生小腿的脛骨骨折，經由急診手術打了鋼板鋼釘之後， ...　骨折延遲癒合　   當骨頭強度無法承受外力的挑戰，其結構破壞後就會產生一般人所熟知的骨折。

骨折的癒合必須依賴病人本身的修補能力，但癒合過程仍然需要很多外在條件的配合，因此癒合好壞的變數很大，就會造成醫病溝通的爭議。

   骨折的癒合是循序漸進的，也是分程度的，例如可以判斷骨頭強度恢復了幾成，而不是骨折癒合與否的是非題。

因此骨折的癒合的時間雖然有「傷筋斷骨一百天」的3個月一般認知，但存在誤差是合理的。

如果3個月預估可以癒合，則在醫學上超過6個月以上稱為延遲癒合，超過12個月以上稱為不癒合。

遇到上述這兩種不順利的情況應該如何處理？其實是視情況而異的。

   有一位病人，因車禍發生小腿的脛骨骨折，經由急診手術打了鋼板鋼釘之後，追蹤6個月卻發現骨頭尚未長好，因而開始擔憂。

因為病人的身份是軍人，套句軍事用語就是懷疑「單兵應如何處置？」   該病人因為對原始治療醫院缺乏信心，因此去找另外兩家醫院諮商意見。

第一家醫院建議重新手術，包括重新置換新的鋼板骨釘，然後置入人工骨與自體骨。

第二家醫院則認為不必置換鋼板骨釘，只建議植入人工骨。

因為兩種不同建議引發病人相當的矛盾，因此決定再找第三家醫院諮商，但會不會因而出現更令人困惑的不同建議？很難說，因為也是很有可能的。

   病人當初因為車禍的傷害力量很大，骨折是粉碎性的，第一次手術是復位後使用互鎖式骨釘固定，但在骨折處又用了三條鐵絲把碎裂的骨頭綁在一起。

同時因為病情嚴重，竟然合併腦出血與血栓，所以加護病房住了10多天，總共住院40多天，而身體的狀況除了高血壓與有飲酒習慣之外，其他一切良好。

   從病人受傷的條件，骨折的厲害程度與手術的選擇來看，會發生延遲癒合的機會本來就是是很大的，但不知原始醫院有無詳細說明病情的危險因素並為病人做好預期延遲癒合的心理建設？第一家諮商醫院不知有否評估病人癒合不佳的基本條件？有否把握重新開刀就可以順利讓骨折癒合？第二家諮商醫院是否有向病人解釋自體植骨與人工代用骨的優缺點？是否有說明自費與健保給付的理由？或者是否考慮再等等看該骨折是否仍有自體癒合潛力？   根據過去的臨床經驗，延遲癒合的例子有些的確不幸地發展成不癒合甚至骨釘斷裂，但也有在經過等候後終於癒合的。

對延遲癒合進行重新手術的，有些就成功了，但也有些仍然失敗，還需要進入第三次或第四次手術。

   從前曾發生過病人在骨折延遲癒合的第8個月接受建議而進行再手術，但事實上第二次手術前就已經開始癒合，所以第二手術其實並不必要。

也有曾經經歷多次重新手術後，最後癒合時間是足足等了5年，因為其等待期間的骨釘強度良好，並未影響到病人生活起居，因此等待也就值得了。

   在骨科醫學上，骨折經過復位固定仍會常見延遲癒合，但如何判斷延遲癒合的發展趨勢與決定治療策略，是需要專業經驗也需要充分醫病溝通的。

從這些例子來檢視台灣的醫病關係與醫療制度，其實都還有很大的努力空間。

    林啟禎／國立成功大學特聘教授暨成大醫學中心骨科部醫師