在門診時有一位由家長陪同就診的10歲小朋友，大約4個多月前摔倒導致右手肘疼痛，據說有骨折，經過初步醫療後骨折痊癒了，但是手肘一直無法完全伸直，即使 ...　延遲診斷的橈骨頭脫臼　   在門診時有一位由家長陪同就診的10歲小朋友，大約4個多月前摔倒導致右手肘疼痛，據說有骨折，經過初步醫療後骨折痊癒了，但是手肘一直無法完全伸直，即使努力復健也沒有改善。

   經過理學檢查發現在右手肘在橈骨應有的位置前側出現硬物，彎曲到90度時，手肘的彎曲似乎被此硬物卡住。

照X光以作為查證，並不意外地發現，此硬物就是向前脫臼的橈骨頭，這是造成手肘彎曲受限於90度的主因。

   手肘關節其實是由三塊骨頭所組成，包括肱骨的遠端、尺骨的近端與橈骨頭。

其中在結構上比較密切的是前兩者，肱骨遠端形成鷹嘴窩(olecranonfossa)，近端尺骨形成鷹嘴(olecranon)，兩者以凹凸的方式互相卡住來轉動如齒輪，所以手肘的關節的活動就只剩下彎曲與伸直的一維活動度，屬於單純的鉸練關節(hingejoint)。

   但前臂不是可以內外旋轉嗎？那是靠尺骨與橈骨的相對結構關係，以尺骨為軸，橈骨繞著尺骨旋轉，骨間膜(interosseousmembrane)是繫繩，肌肉是發動機，橈骨頭頂在遠端肱骨的外髁作為滑車，並利用環狀韌帶(annularligament)，與近端尺骨維持暨穩定又能靈活轉動的關節。

   當手肘受傷時，橈骨頭就是一個很容易牽連的結構，橈骨頭除了本身也可能骨折，也可能脫臼，也就是離開原有的位置。

但要診斷橈骨頭脫臼需要警覺、專業與經驗，如果沒有接受足夠的兒童骨科的訓練，便很容易延遲診斷。

   橈骨頭脫臼當然有可能單獨發生，那是因為環狀韌帶是可能破裂而拉不住橈骨頭。

然而脫臼更容易合併近端尺骨的骨折，這種稱為蒙太奇骨折(Monteggiafracture)的組合，就是近端尺骨骨折合併橈骨頭脫臼。

蒙太奇(GiovanniBattistaMonteggia)是18世紀的義大利醫師，他是第二位注意到這種特殊骨折的，卻是第一位將之發表在文獻上的。

   蒙太奇骨折的尺骨很容易發現，也很容易癒合，但如果沒有警覺橈骨頭脫臼的存在，因而在尺骨骨折後才延遲診斷出來，就會造成很大的困擾。

   這種脫臼，單純靠徒手復位就能成功的機率極低，因此通常必須依賴手術治療。

手術的內容包括清除軟組織的阻隔以利復位，在肘關節彎曲伸直時確認不會再脫臼，在前臂內外旋時確定關節的活動度與穩定度。

如果無法達成，則必須對近端尺骨進行切骨術，重建尺骨與橈骨的合理解剖關係，甚至必須取用其他肌膜來重建環狀韌帶。

即使經過如此大陣仗的手術，手肘功能仍無法完全恢復的機會是仍然存在的。

   因此，對橈骨頭脫臼的最佳治療方式，就是不要延遲診斷，必須在受傷當下立刻診斷出來。

也就是要提高警覺，對所有的近端尺骨骨折，都要排除是蒙太奇骨折的可能性，仔細確定橈骨頭的位置是否正確，才能避免這種艱困狀態的發生。

   其實術業有專攻，並不是所有的醫師對所有的特殊疾病都能一眼看出，因此目前衛福部在努力推動的分級醫療與暢通轉診是值得鼓勵的，期待可以減少延遲診斷的發生。

 林啟禎／國立成功大學特聘教授暨成大醫學中心骨科部醫師