終結創傷數則最大的流言(上) | 顱底骨折鼻胃管
... 鼻咽呼吸道、鼻胃管、經鼻氣管內管插管是緊急醫療常見的處置方式，但是在緊急救護教育裡，總是教導學生只要懷疑頭部外傷、特別是懷疑顱底骨骨折 ...2015年3月10日星期二終結創傷數則最大的流言(上)原文出處發佈時間：201503.02本文翻譯：ByKevinT.Collopy,SeanM.Kivlehan,ScottR.Snyder(本文章用MythBuster梗，所以把Myth翻譯成"流言"，而非常用的"迷思")這項繼續教育是經過EMSWorld-一個經由EMS繼續教育論壇(CECBEMS)認可的機構所認證成為一堂繼續教育課程模組的。
可以前往www.rapidce.com進行測驗並立即取得繼續教育學分。
有任何問題請寄信至[email protected]目標-認識幾種對照護及處置創傷病人常見的預設立場-瞭解階段對創傷病人避免用鼻咽呼吸道反駁的臨床證據-能夠描述Lidocaine在快速引導插管(RSI)、創傷黃金一小時以及脫困和固定的處理方針-能夠解釋目前實証醫學下最佳的出血控制方法和脊椎固定處理在過去的數十年裡，到院前救護已經開始慢慢的導入實証醫學。
CPR的操作、警示燈警報器的使用、心臟病以及中風病人的照護，都已經因為最新研究的成果而有所變動了。
但由於以往到院前照護的概念是將看起來像常識的觀念導入處置之中，所以有部分存在已久的操作方式及技術仍然是基於大眾接受度，而非實証醫學。
所以這個月的繼續教育專欄，就把議題專注在推翻對創傷病人照護的迷思，並對於對病人最好的操作方式詳加解釋。
流言#1：頭部外傷的傷患絕對不能放置鼻咽呼吸道流言內容雖然放置鼻咽呼吸道、鼻胃管、經鼻氣管內管插管是緊急醫療常見的處置方式，但是在緊急救護教育裡，總是教導學生只要懷疑頭部外傷、特別是懷疑顱底骨骨折時，任何經過鼻腔的處置都可能會對篩板(CribriformPlate)的軟骨造成傷害而穿透至顱內，而不是到他們原本該到的地方。
證據一篇在2005年刊載在緊急醫療醫誌(JournalofEmergencyMedicine)的文章針對了鼻咽呼吸道的適應症做了廣泛的檢視，文中也提及了緊急救護教育中，顱骨骨折是鼻咽呼吸道的禁忌症，但是接著也提到了截至2005年為止，所有有記載的文獻中，只有兩件案例的紀錄：其中一篇被記載在1991年的”麻醉學”，另一篇則是在2000年的”創傷醫誌”[1]。
而作者們都得到了將鼻咽呼吸道放置到顱骨裡是非常罕見、而且和操作技術不良以及本來就有高發病率及死亡率的損傷有關。
隨後2006有三位來自倫敦的醫師投稿一起個案到緊急醫療醫制的案例回報章節。
在信中，他們提到了一件嚴重的臉部外傷案件，由於傷患的牙關緊閉，除了鼻咽呼吸道以外沒有其他呼吸道處理方式，而最後鼻咽呼吸道進入了顱內。
但是三位作者也同意了鼻咽呼吸道進入顱內非常罕見，並且和放置技巧不當有關，並提出了"呼吸道處置"應該優先於"因擔憂極小風險的併發症而不處置"的看法[2]。
再者，在戰術醫療的到院前處置裡，即使是頭部外傷的傷患，鼻咽呼吸道也是建議的處置之一。
以DavidSteinbruner為首的數人解釋了戰術醫療的立場，他們認為鼻咽呼吸道因為建立了一條輔助通道，而對患者帶來了很大的益處，而同樣的也認為比起進入顱內的輕微風險，對傷患是更有好處的[3]。
有許多不同的資料都支持在頭部外傷病人身上正確的放置鼻咽呼吸道，而其中的關鍵在於適當的技巧、遇到阻力就停止、並且如圖1a所示鼻腔部分呼吸道的方向放置。
將任何經鼻的器材朝上、往眼睛的方向放置會增加併發症發生的機會。
但是切記，這份文件只鼓勵頭部外傷的病人放置鼻咽呼吸道，而不包括經鼻氣管內管插管、或者鼻胃管，後兩者比起鼻咽呼吸道硬上許多，而且鼻胃管似乎有著較大機會會對顱底骨造成傷害。
總而言之對需要呼吸道處置的頭部外傷病人而言，放置鼻咽呼吸道是安全無虞的。
建立呼吸道的利，遠大於鼻咽呼吸道以非常小的機率進入大腦的弊。
流言#2：Lidocaine在頭部外傷病人的快速引導插管(RSI)中扮演了預防顱內壓上升的角色流言內容針對喉部的操作以及氣管內管插管會造成顱內壓輕微上升是眾所皆知的，而對頭部外傷的病人而言，顱內壓上升就表示著二次腦傷的風險也上升了。
也因為輕微的顱內壓上升就會使顱內灌注壓下降，所以許多步驟都是為了控制顱內壓所做的努力。
理論上Lidocaine因為可以預防顱內壓上升，而降低二次腦傷的風險。
用Lidoc
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CPR的操作、警示燈警報器的使用、心臟病以及中風病人的照護，都已經因為最新研究的成果而有所變動了。
但由於以往到院前照護的概念是將看起來像常識的觀念導入處置之中，所以有部分存在已久的操作方式及技術仍然是基於大眾接受度，而非實証醫學。
所以這個月的繼續教育專欄，就把議題專注在推翻對創傷病人照護的迷思，並對於對病人最好的操作方式詳加解釋。
流言#1：頭部外傷的傷患絕對不能放置鼻咽呼吸道流言內容雖然放置鼻咽呼吸道、鼻胃管、經鼻氣管內管插管是緊急醫療常見的處置方式，但是在緊急救護教育裡，總是教導學生只要懷疑頭部外傷、特別是懷疑顱底骨骨折時，任何經過鼻腔的處置都可能會對篩板(CribriformPlate)的軟骨造成傷害而穿透至顱內，而不是到他們原本該到的地方。
證據一篇在2005年刊載在緊急醫療醫誌(JournalofEmergencyMedicine)的文章針對了鼻咽呼吸道的適應症做了廣泛的檢視，文中也提及了緊急救護教育中，顱骨骨折是鼻咽呼吸道的禁忌症，但是接著也提到了截至2005年為止，所有有記載的文獻中，只有兩件案例的紀錄：其中一篇被記載在1991年的”麻醉學”，另一篇則是在2000年的”創傷醫誌”[1]。
而作者們都得到了將鼻咽呼吸道放置到顱骨裡是非常罕見、而且和操作技術不良以及本來就有高發病率及死亡率的損傷有關。
隨後2006有三位來自倫敦的醫師投稿一起個案到緊急醫療醫制的案例回報章節。
在信中，他們提到了一件嚴重的臉部外傷案件，由於傷患的牙關緊閉，除了鼻咽呼吸道以外沒有其他呼吸道處理方式，而最後鼻咽呼吸道進入了顱內。
但是三位作者也同意了鼻咽呼吸道進入顱內非常罕見，並且和放置技巧不當有關，並提出了"呼吸道處置"應該優先於"因擔憂極小風險的併發症而不處置"的看法[2]。
再者，在戰術醫療的到院前處置裡，即使是頭部外傷的傷患，鼻咽呼吸道也是建議的處置之一。
以DavidSteinbruner為首的數人解釋了戰術醫療的立場，他們認為鼻咽呼吸道因為建立了一條輔助通道，而對患者帶來了很大的益處，而同樣的也認為比起進入顱內的輕微風險，對傷患是更有好處的[3]。
有許多不同的資料都支持在頭部外傷病人身上正確的放置鼻咽呼吸道，而其中的關鍵在於適當的技巧、遇到阻力就停止、並且如圖1a所示鼻腔部分呼吸道的方向放置。
將任何經鼻的器材朝上、往眼睛的方向放置會增加併發症發生的機會。
但是切記，這份文件只鼓勵頭部外傷的病人放置鼻咽呼吸道，而不包括經鼻氣管內管插管、或者鼻胃管，後兩者比起鼻咽呼吸道硬上許多，而且鼻胃管似乎有著較大機會會對顱底骨造成傷害。
總而言之對需要呼吸道處置的頭部外傷病人而言，放置鼻咽呼吸道是安全無虞的。
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流言#2：Lidocaine在頭部外傷病人的快速引導插管(RSI)中扮演了預防顱內壓上升的角色流言內容針對喉部的操作以及氣管內管插管會造成顱內壓輕微上升是眾所皆知的，而對頭部外傷的病人而言，顱內壓上升就表示著二次腦傷的風險也上升了。
也因為輕微的顱內壓上升就會使顱內灌注壓下降，所以許多步驟都是為了控制顱內壓所做的努力。
理論上Lidocaine因為可以預防顱內壓上升，而降低二次腦傷的風險。
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