可怕的大模仿家─慢性硬腦膜下腔出血 新光醫院神經外科主任蔡明達醫師 　　當頭部外傷病人出院的時候，家屬常常會問有沒有嚴重的長期後遺症是比較危險的。

慢性硬腦膜下腔出血是其中較危險的一個。

我們先了解一下腦膜的解剖，腦膜共分成硬腦膜、蜘蛛網膜和軟腦膜三層。

硬腦膜在最外層，緊貼著頭骨。

慢性硬腦膜下腔出血的原因，一般來說，可能是在頭部外傷腦部受到撞擊時，在硬腦膜下腔形成血塊。

如果血塊太大而直接壓迫到大腦，通常須用手術切除。

至於比較小的血塊可以不用手術，會慢慢被身體吸收。

　　有少數的病人因為特異體質等目前尚無法了解的病因，使得這些血塊無法被吸收。

慢慢的這些血腫經過溶解過程變成血水，同時在它的內外形成內膜和外膜。

隨著時間的過去，裡面的血水越來越多，於是逐漸的壓迫到大腦，形成臨床的症狀。

這就是慢性硬腦膜下腔出血形成的原因。

 　　在臨床症狀的表現方面，因為慢性硬腦膜下腔出血是逐漸變大的，所以它的臨床表現也就相當的多樣化。

主要的神經症狀分成二方面：一、局部症狀二、顱內壓升高的症狀：　　有表現一側肢體逐漸乏力，很像長腦瘤的症狀；有人表現步履不穩、頭暈失衡，很像小腦或腦幹缺氧中風；有人頭痛後昏迷，很像急性出血；有的病人僅以失憶，行動遲緩表現，很像老年癡呆症。

因為慢性硬腦膜下腔出血臨床症狀如上述的多樣化，因此它又稱作「大模仿家」。

在影像檢查方面，電腦斷層掃描可以迅速而正確的診斷出慢性硬腦膜下出血。

 　　慢性硬腦膜下腔出血好發年齡有50歲以上，年輕人也見發生。

年紀越大，腦就逐漸的萎縮，腦和骨頭之間的空間就比較大，位於腦表面的一些靜脈，容易因為一點輕微的頭部外傷而被拉斷，造成急性硬腦膜下腔積血，而進一步形成慢性硬腦膜下腔出血。

然而在診斷出慢性硬腦膜下腔出血的老人家中，能夠問出有頭部外傷病史的比例並不高，大約只有一半。

其中的一個原因，是因為這些老人家也許本身的腦退化記憶缺損，也有可能因為顱內壓升高而使得它回憶不起前面頭部受傷的病史。

在我們的經驗中，大約有10％的病人，他們的慢性硬腦膜下腔出血是同時影響大腦左右兩側的。

 　　在治療方面，慢性硬腦膜下腔出血需要手術治療。

神經外科醫師會在頭骨上面鑽二個洞，也就是顱骨鑽洞術，切開硬腦膜而引流下面的慢性硬腦膜下腔出血。

這些引流出來的血水，外表看起來像是黑褐色石油一般（圖一）。

在手術完之後，有些情況病人需要放置引流管。

在我們的經驗中有97％的病人，經由顱骨鑽孔引流就可痊癒。

有3％左右的病人會發生再發的現象。

這些病人就需要進一步做開顱手術，將慢性硬腦膜下腔出血的內膜打開來，使腦膨脹才能夠解決這個問題（圖二）。

 慢性硬腦膜下腔出血容易被誤診或被延遲診斷的原因主要有二個：一、它的臨床症狀是大模仿家，因此常常被診斷為老年癡呆症、一般性頭痛、小腦萎縮等其它的神經內科疾病。

二、這些年紀大的病人，常常都問不出他的頭部外傷的病史，導致診斷延誤。

在診斷太遲的時候，可能會造成嚴重的神經缺損甚至腦死，而早期的診斷加上手術治療預後又相當的良好，因此，在照顧頭部外傷病患時，隨時注意到慢性硬腦膜下腔出血發生的可能性，得以早期診斷，早期治療，是十分重要的。

　（圖一：顱骨鑽洞術引流出的黑褐色血水。

）（圖二：清除血水後可見到減壓後的大腦。

）