由左偉//章雪蓮主編的《醫院評審評價下質量改進理論與實踐案例集》按照《JCI醫院評審標準》(第5版和第6版)、國內等級醫院評審評價標準及2016年國家衛計委出台的《醫療質量管理辦法》的要求，分兩部分內容：第一部分闡述了醫院質量管理的基礎理論，第二部分闡述了本院質量改進實踐，分享本院近年來的質量改進案例，選擇有代表性的指標改善案例以供大家參考。

第一部分包括醫院質量改進概述、醫院質量與安全組織架構建立和運作、醫院質量指標體系的建立和日常運行方面的經驗分享。

第二部分具體包括這幾個方面的指標：國際患者安全目標指標、JCI指標庫指標、臨床路徑指標、臨床指南指標、管理類指標、嚴重不良事件數據變異分析與改善指標(QPS.8)。另外，《JCI醫院評審標準》(第6版)對QPS.7警訊事件回顧性風險管理和QPS.11前瞻性風險管理更為重視。故對風險管理工具：RCA、HVA、FMEA的應用案例予以展示，與大家共同探討。

左偉，普外科主任醫師，中國醫科大學醫學博士，中國人民大學公共管理學碩士畢業（MPA），現任寧波市第四醫院院長，國內知名醫院管理專家，第三屆全國醫院（衛生）文化建設先進工作者。從事醫院管理工作近20年，曾多次應邀赴省內外及海外進行有關醫院管理的學術交流，發表醫院管理方面的論文多篇。在他的帶領下，寧波市第四醫院取得了跨越式發展，以JCI認證、三級醫院評審、信息化為抓手，全方位實行精細化管理，基本完成由粗放型經驗管理向科學型精細化管理轉型，於2013年2月8日通過了第一輪JCI認證，並於2016年1月22日通過了第二輪JCI認證。


第一篇 醫院質量管理基礎理論1

第一章 醫院質量演進概述3

第一節概述5

第二節醫院全面質量管理10

第二章 醫院質量與安全組織架構的建立和運作15

第一節國內外的評審要求17

第二節醫院質量與安全組織架構的構建與常態化運作19

第三章 醫院質量指標體系的建立和日常運行31

第一節醫院質量指標體系的建立和日常運行33

第二節數據抽樣方法47

 

第二篇 質量指標改善案例彙編

第四章 國際患者安全目標指標55

第一節提高采血作業患者辨識遵從率57

第二節提高放射科磁共振和增強CT檢查患者及檢查部位查核確認遵從率63

第三節提高血液透析室患者辨識遵從率70

第四節提高治療膳食送餐患者辨識遵從率78

第五節降低藥品醫囑疏失率84

第六節提高危急值報告臨床醫生的處置率89

第七節提高病理危急值報告有效通報率94

第八節提高超聲波危急值有效通報率100

第九節提高放射科危急值有效通報率106

第十節提高檢驗危急值有效通報率114

第十一節提高護理交班遵從率122

第十二節提高ICU患者轉送至病房交班遵從率131

第十三節提高急診護理人員單位間交班監測遵從率139

第十四節提高“手術後當天患者”醫師交班遵從率147

第十五節提高住院患者轉送至放射科交班遵從率155

第十六節提高住院患者轉送至康復治療交班遵從率163

第十七節提高住院患者轉送至高壓氧治療交班遵從率169

第十八節提高護理單位高警訊藥物管理符合度176

第十九節提高手術主刀醫師執行手術部位標記的遵從率183

第二十節提高手術前time—out執行率190

第二十一節提高口腔科門診侵入性治療患者安全查核執行遵從率197

第二十二節提高內鏡檢查／治療患者辨識確認查核遵從率205

第二十三節提高超聲波引導下治療患者及部位確認查核遵從率212

第二十四節提高手衛生遵從率218

第二十五節降低住院患者跌倒發生率和患者跌倒受傷率227

第二十六節提高門診患者跌倒評估遵從率238

第五章 JCI指標庫指標247

第一節提高AMI伴左心功能不全患者使用ACEI或ARB比率249

第二節提高左心功能不全心力衰竭的患者使用ACEI或ARB比率258

第三節在術前及術後24小時內，關節手術患者接受適當的預防靜脈血栓治療比率267

第四節提高ICU患者接受靜脈血栓預防治療的比率276

第五節提高院內新生兒純母乳喂養率284

第六章 臨床路徑指標293

第一節提高子宮肌瘤臨床路徑入徑率和入徑完成率295

第二節提高正常分娩臨床路徑入徑率和入徑完成率306

第三節提高老年性白內障臨床路徑入徑率和入徑完成率319

第四節提高2型糖尿病臨床路徑入徑率和入徑完成率328

第五節提高慢性輕中度乙型病毒性肝炎臨床路徑入徑率和入徑完成率338

第七章 臨床指南指標347

第一節降低住院糖尿病患者註射胰島素低血糖事件發生率349

第二節提高血液透析患者血紅蛋白達標率355

第三節提高化療相關嘔吐預處理遵從率363

第四節提高缺血性腦卒中合併心房顫動／心房撲動患者出院處方開具抗凝治療比率371

第五節提高住院支氣管哮喘兒童患者使用皮質類固醇霧化吸入治療比率377

第八章 管理類指標389

第一節降低全院同質性電梯異常事件發生次數391

第二節提高生命支持設備／搶救用醫療設備可用率398

第三節藥庫供貨品質管理——藥庫藥品缺貨率405

第四節衛生材料倉庫常用物品的周轉率409

第五節提高患者滿意度415

第六節員工滿意度430

第七節休克早期預警啟動以降低住院患者死亡率439

第八節提高病案首頁主診斷與ICD—10編碼符合率447

第九節平均住院日監測指標456

第十節提高藥品存貨周轉率465

第十一節提高傳染病上報率471

第十二節提高有害物質管理稽查合格率476

第十三節降低銳器傷發生率483

第十四節提高外包人員安全衛生教育認知率496

第十五節不良事件通報統計監測502

第十六節醫院安全文化調查509

第九章 嚴重不良事件數據變異分析與改善指標（QPS.8）519

第一節輸血不良反應監測521

第二節降低用藥錯誤發生率526

第三節藥物不良反應監測534

第四節術前診斷和術後診斷差異分析539

第五節降低麻醉和中深度鎮靜不良事件發生率543

第十章 風險管理工具應用案例553

第一節災害脆弱性分析（HVA）——寧波市第四醫院HVA分析報告557

第二節失效模式和效應分析（FMEA）——急診暴力事件FMEA報告567

第三節根本原因分析法（RCA）——子宮腺肌症術後4小時突發猝死事件分析報告585