我想向作者致敬，
他描繪了癌症患者和盡職醫師各自的痛苦，當今無人能寫出這樣的矛盾。

─治癌醫師aiwakai

　　在你心中，什麼是良醫？什麼是惡醫？
　　良醫，是救到最後一刻也不放棄？
　　對病人宣告放棄治療的，就是惡醫嗎？
　　日本醫療小說大賞獲獎作品《惡醫》
　　帶你進入醫病衝突的修羅場

　　在台灣日益劣化的醫病環境下，一定要看！
　　2014年日本醫療小說大賞得主──久坂部　羊，
　　以犀利筆法，透過醫師、病人、家屬、護理師、社工5D視角，
　　深入剖析醫病之間、醫療體制裡盤根錯節的沉痾現況，揭開一場發人深省的激辯！

　　癌症復發的病人＆窮盡所學的醫師
　　病人的抹黑、醫師放棄治療，到底「誰比較惡劣」？
　　如此的詰問持續到命運最後；是一部刻劃人性惡意的深沉之作。

　　醫者最痛苦的是，眼睜睜看著手中的治療措施，變成扼殺生命的利刃！
　　森川，35歲外科醫師：「身為醫師，怎能對病人做有害的治療，已經沒有治療方法的病人，就該坦誠告知；昧於現實說些安慰的話，那根本是欺騙！」

　　人生最大的恐懼不是死亡，而是臨終前覺得自己虛度了一生！
　　小仲，52歲胃癌末期病患：「醫生說我只剩三個月的生命，要我好好利用剩下的時間做自己喜歡做的事；這意思不是擺明叫我去死嗎？」

　　小仲和多數人一樣，即便是癌症末期，也懷抱著「治療等於治癒」的期待，一直認為「努力」，就會有活下去的希望；當森川醫師宣告他只剩下3個月的餘命，他簡直不敢相信眼前的醫師要他不要再治療──「去做些自己喜歡的事」這是什麼鬼建議？「根本就是要人去死啊！不行，一定還有方法！」

　　後來小仲遇到了德永醫師，採用直接在腹膜注射紫杉醇的化療方式，但體力每況愈下，護理師吉武偷偷告訴他一個祕密，扭轉了小仲對治療的想法；究竟小仲能不能找到自己心目中的良醫呢？

　　森川面對癌末病人小仲的嚴厲指控，十分苦惱，他認為自己已經如實履行醫者的義務，卻被曲解成沒有醫德的「放棄治療」，站在專業立場來看，小仲若是再繼續治療，即可能縮短餘命，且造成身體上的痛苦；面對這樣的病人，實在對救人這個職業感到迷惘與倦怠。

　　直到某一天，他與死神錯身而過，他開始對死亡有了不同的感受；只是，這番體悟，還有機會告訴小仲嗎？

　　｛內文精彩語錄｝

　　＊病人的勇氣＊
　　胃癌末期病患‧小仲：「醫生不離不棄的態度也是一種鼓勵。這樣我們才能拿出勇氣……赴死的勇氣。」

　　＊對重症病人的理解＊
　　醫師娘‧瑤子：「重症病人忍耐著不安和恐懼，其中也有焦慮或因生病而變得頑固任性的。壯年人既有工作也有家庭，死亡這件事不會進入他的心中，所以一定會力求生存，希望被救。」

　　＊人生就像主題公園＊
　　A小孩因為知道主題公園有打烊時間，所以玩遍了想玩的設施，很有效率的逛了各種展覽，所以當關打烊時，帶著某種程度的滿足回家了。但是Ｂ小孩跑進辦公室交涉，結果想玩的設施不僅沒玩到，還覺得自己犯了無可補救的錯誤；因為他把該玩樂的時間，全消耗在討價還價了。

　　＊助人者的心理建設＊
　　助人護理師‧吉武千尋：「原來我在下意識裡對病人有所期待，期待他們感謝，希望病人因我的照護而感到開心。所以，那種不願意老實的表現開心的病人，我無法接受。」

　　海克力士協會‧稻本女士：「因為妳對病人真誠地付出，所以更期待回應。這種熱情很重要，不過，別被感情左右了，妳要隨時保持冷靜。因為如果不這麼想，妳的照護很容易變成片面的善意，對病人也沒什麼幫助。

重磅推薦（依姓氏筆劃排序）

　　台灣在宅醫療學會理事長／都蘭診所所長　余尚儒
　　台大醫院腫瘤醫學部兼任主治醫師／精神科專科醫師　吳佳璇
　　人氣抗癌部落客　星希亞
　　台北市市長　柯文哲
　　新光醫院教研部副部長　洪惠風
　　臺北市立聯合醫院總院長　黃勝堅
　　立法院榮譽顧問／病人自主研究中心執行長　楊玉欣
　　這女孩有病 This girl is sick粉專版主　歐庭華

推薦好評（依姓氏筆劃排序）

　　人生最大的恐懼不是死亡，而是臨終前覺得自己虛度了一生！本書真實描寫出癌末病患的心情轉折，以及醫師、病患因立場不同所引發的衝突，很能引人深省。──人氣抗癌部落客　星希亞

　　這是一本非常特別的小說，最初以醫病衝突的事件，展開病患與醫師兩個雙聲道的平行視角，故事尾聲再匯合兩者觀點，道盡醫病雙方內心的衝突與掙扎，實為增加醫病互信不可多得的好書。──新光醫院教研部副部長　洪惠風

　　究竟垂死掙扎和好好度過剩下的光陰哪個比較重要，或許沒有解答，唯有追尋自己的心，過如自己所願，對自己有意義人生就夠了。──這女孩有病 This girl is sick粉專版主　歐庭華
 

作者簡介

久坂部 羊

　　1955年生，大阪大學醫學院畢業，目前為醫師、作家。曾任日本外務省醫官，派駐海外9年，回國後從事高齡者的在宅醫療。

　　2003年，以《廢棄之軀》在文壇嶄露頭角。

　　2004年，《破裂》清晰描寫大學附設醫院的實況，因深入挖掘超高齡社會的終極解決方法而備受矚目。其他著作有《無痛》、《神之手》、《糾彈》、《第五號》、《生命自主》（中村仁一共著）、《醫療幻想 「偏執」會殺害病人》、《祝葬》等。

　　其中《無痛》於2015年改編為日劇《靈異之眼》，由西島秀俊主演。

　　《有一天，你也會遇到》為首部在台出版的小說。
　　《惡醫》榮獲2014年日本醫療小說大賞。
 

推薦序

一本讓我深刻反思醫病互動的小說

　　你有遇過「壞醫生」嗎？

　　初見本書書名，讓同為醫師的我有點震撼。我想，沒有人天生要做壞醫生吧！

　　但念頭一轉，想起這句俗話：「先生緣、主人福。」人的一生之中，難免遇到好醫生或壞醫生。

　　其實對醫護人員來說，也存在「好病人」與「壞病人」之分；畢竟人皆平等，既高尚，又庸俗。

　　因此，我認為，醫生的好壞，端看對誰而言，其實是一面內心的反射鏡。然而，當生命受疾病的威脅愈大，反射力道愈是強烈！

　　人終將一死，生命最大的威脅，莫過於「死亡」；尤其罹患絕症，大限將至之前。人面對絕症的衝擊、排山倒海的情緒，讓人變得更焦慮、煩躁、不安與恐懼。就我從事安寧照顧的工作經驗來看，醫生和病人的關係，種種複雜的心情，往往隨著疾病變化而改變。

　　在臨床上，「告知壞消息」這項「治療」並不簡單，需要相當的經驗和敏銳度。我曾在某區域醫院的安寧病房工作，重要工作是告知壞消息，引導病人接受安寧緩和治療。經由安寧護理師協助，我們一一拜訪病人、家屬，蒐集病人對治療的反應、對絕症治療的看法以及家屬的期待，同時還要了解病人的職業、教育程度、宗教信仰、文化、經濟狀況等。無論是單刀直入地讓對方明白，抑或是迂迴婉轉的說明，目的都是要讓病人及家屬認清事實，提早做準備──原因無他，沒有準備的結束，更讓人惋惜。

　　在人口結構極速高齡化的社會，醫療費激增，生命末期儘可能不進醫院、不利用尖端醫療，是降低無效醫療的重要手段。循此脈絡，在醫療資源珍貴的現況下，「告知壞消息」與「最好的選擇」已是一體兩面的事。如何告知壞消息、取得病人最大的幸福感、節省最多不必要的醫療浪費，協助病人做出最好的選擇，其牽涉、影響的範圍已不限病人本身，亦包含家屬、全體社會的福祉。

　　我心中的好醫師，是在不傷害的原則下，努力讓病人活出自己。這說來簡單，但仔細想想，卻非易事。支援病人在家生活的「在宅醫療」，大概是最希望每個人活出自己的醫療方式。在宅醫療強調：尊重自主，透過在家生活來加以體現「幸福感」。

　　2016年1月6日，《病人自主權利法案》公布，預定3年後實施。2018年，台灣業已進入高齡社會，並在2025年進入超高齡社會，愈來愈多生命將面臨臨終的各種選擇，醫病互動勢必更為細緻且複雜。面對生命後期，尊重病人自主，這股趨勢在病人權利意識高漲、醫療糾紛頻繁的年代，提醒我們必須更重視醫病關係。

　　感謝康健出版願意引進這一本得到醫療小說賞肯定的長篇故事，久坂部羊醫師本身從事醫療工作，尤其是老人醫療與在宅醫療，在他細膩的筆觸下，我們認識到日本醫療體系的黑暗面，而媒體廣告利用病人的害怕心理，謀取最大利益，在任何社會在所難免。加上作者善於觀察與刻畫人性，無論是各類型的醫生、病人情緒的變化，甚至癌症志工的私心，都逃不出久坂部羊之眼。讓同樣從事醫療工作的我，一邊閱讀，一邊豎起寒毛。令我在臨床工作中，每日檢視：今天的我是好醫生？還是壞醫生呢？我今天遇到好病人，還是壞病人？

　　本人誠惶誠恐，推薦《惡醫》。邀請大家一同來學習，建立「醫病互動」良善的循環。
 
台灣在宅醫療學會理事長／余尚儒

推薦序

拒絕提供無效醫療的惡醫

　　這是一部讀者極易入手的醫療小說。

　　身為現役醫師的作者，以單刀直入的寫實手法，從醫師告知病人「可以選擇不必再承受痛苦的治療」，用大概只剩三個月的生命，「做些你喜歡的事情，把時間用在有意義的事物」，病人旋即以「你的意思就是叫我去死」、「你說無藥可醫，對我來說，跟叫我去死沒兩樣」反擊，並憤而離開診間的衝突場景揭開序幕，讓許多讀者（包括我）一掀開首頁，便緊緊跟隨兩位主角──52歲末期胃癌病人小仲與35歲外科主治醫師森川的視角，在為求一線生機與避免無效醫療的拉扯中擺盪，一路跌跌撞撞，直到病人嚥下最後一口氣。

　　無論是循著病人還是醫師，作者在兩條交錯進行的主軸上，為了辯證生命本質與醫療極限兩大命題，拋出數不清的議題，從病人自主權利、生命倫理四原則、如何形成醫療決策、醫師溝通能力與行醫心態、志工倫理、臨床研究倫理、到醫師與藥廠互動等等，可說是無所不包，延續著被譽為「平成白色巨塔」的前作《破裂》的社會寫實風格。但為了不影響讀者閱讀興味，本文預定只就造成森川與小仲醫病關係破裂的核心──何時該放手，也就是如何看待無效醫療（medical futility）的概念，略述一二。

　　所謂的無效，futility，源自拉丁文“futilis”，本意是「易漏的」。換言之，一個無效的行動無論重複幾次，也無法達到目的。然而，「無效醫療」概念最大癥結在於「無效」的認定傾向醫療主觀判斷，即便是最為人接受的定義之一：當治療能達目標的可能性少於1％，則可認定為無效醫療，只要訴諸醫療的不確定性，亦不必然成立。誰敢說過去一百個無效案例代表新的案例必然無效？至於美國醫學會（American Medical Association）認為，當治療病人時，若醫療服務只是延長其末期的死亡過程，之後的處置應被視為無效，則持續受到少數人基於宗教或其他價值觀不同的質疑。總而言之，截至目前為止，沒有一個一體適用的準則，能協助醫師判斷是否「治療對病人完全沒有幫助」。

　　然而，基於行善與不傷害的倫理原則，以及醫療資源有限的正義原則，每一位醫師都可能像森川一樣，面臨「在凌駕病患自主權之上，醫師得以在不經病患同意的情況下，不給予或撤除被視為不適當的治療」的情境，並承受病人或家屬的反彈。

　　不幸的是，真實世界不似醫學倫理學教科書所寫，只要運用衝突解決技巧溝通協調，就能化解危機。曾經從事社會運動，個性有稜有角的病人小仲，在以憤怒反擊自認充滿善意、誠實告知癌末病情的醫師森川後，主動找上兩位醫師繼續治療。第一位標榜「抗癌藥物治療專家」，以化療藥直接灌注病人腹腔，可病人盼來的不是療效，而是險些喪命的副作用，以及因戳破醫師為求發表論文，重視臨床數據更甚病人生命的劣行，被趕出院的不堪。不甘等死的小仲，找上另一家診所，進行沒有健保給付的免疫細胞治療。所幸孑然一身又「難搞」的小仲，雖因完成一個療程荷包大失血，卻遇上致力推廣癌症支持性照護（supportive care）的民間社團「海克力士會」，且因工作人員鍥而不捨的努力，終能坦然面對死亡，順利轉銜至安寧療護機構，並在生命倒數時刻，意外得知「惡醫」森川的近況，及時完成人生「道謝、道愛、道歉與道別」的四道習題。
 
癌症病人家屬／專長心理腫瘤學的精神科醫師　吳佳璇

推薦序

以溝通瓦解藩籬，共創醫病雙贏

　　近年來，「醫病關係」已成台灣複雜難解的社會議題之一，每當醫療糾紛登上新聞報導，暴露在世人面前的多半是醫院與病患家庭的對立場面，彷彿醫師專業判斷與病人自主意願之間存在著一道難以跨越的鴻溝。如此的糾紛案例日益增加，不僅嚴重影響了醫療從業人員的工作熱忱，更瓦解醫者與病家之間的信任。令人感慨的是，儘管我們有愈來愈多管道接收醫療相關知識，然而資訊普及卻無助於改善醫療機構與病人之間的溝通品質，以致於醫糾案件不減反增，訴訟竟成為愈來愈常見的溝通手段。

　　無獨有偶，與我們相鄰的日本也存在著醫病關係惡化的問題。對於日本醫界現況觀察入微的久坂部羊醫師，在長篇小說《惡醫》生動描繪出醫師與病人立場不同所引發的溝通困難和衝突。作者深刻地描寫醫病雙方的心理狀態，使得每位人物的情感與思路更為真實：秉持專業判斷的有為醫師，面臨來自醫院經營壓力與病人期待難以平衡時的苦惱與自省；癌症病人被宣告生命行將結束後的情緒反應，激烈的言語背後隱藏著獨自面對死亡的徬徨無助，以及因熱愛生命而無法割捨放下的深刻執念。我深刻體會作者藉故事人物之口，對醫療體制、人性各種樣貌，以及人與人之間溝通可能性的深度反思。

　　難能可貴的是，作者雖呈現醫療現場種種溝通困境，卻仍持續引領我們思考：在醫病對立、相互指責之外，是否還有其他出路？醫師的專業判斷與病人基於求生的醫療選擇，如何相互理解與體諒？

　　多年以來，我有幸服務重症病友，透過服務的經驗中，我認為醫病雙方的溝通藩籬並非不可打破。透過更完善的溝通機制，並經由專業團隊提供諮商服務，便可協助重症病人充分掌握醫療選擇的風險利弊，預先做好因應未來病況發展的評估規劃，進而避免病人及家屬面對突如其來的病情轉變而措手不及；另一方面，醫療團隊也可透過諮商過程，瞭解病人的醫療照護需求，甚至對病人的人生觀及價值理念有所掌握，如此一來便提供醫師更完善的「人的理解」，讓醫師對病人的醫療需求有更體貼的關照。透過預先的溝通討論，提供充分的醫療選擇訊息，聆聽病人對於自我生命的想法，並且尊重病人的決定，這正是推動《病人自主權利法》，制定「預立醫療照護諮商」及「預立醫療決定」的根本初衷。

　　我始終相信，不論是醫者對維護生命的努力付出，抑或病人對於醫療選擇的堅持，皆出於對生命的疼惜與愛護。醫病雙方是共同合作對抗病魔的戰友，而非互相懷疑的商業買賣關係，我們需要更多細緻的政策措施與生命教育，翻轉重症病人獨自面臨生命即將結束的徬徨無助，並減輕醫師決定患者生死的心理重擔，以人性最直接、最親善的互動交流，協助患者預先做好醫療決定，讓醫病雙方做好準備。

　　期盼台灣社會的醫病關係逐漸好轉，這是醫者所盼，也是病家之福。
 
立法院榮譽顧問、病人自主研究中心執行長／楊玉欣

【序章】病人是五十二歲的男性。兩年前他接受了初期胃癌的開刀手術，十一個月後發現癌症復發，且已經轉移到肝臟。醫師是三十五歲的外科醫生。兩年前他執刀的初期胃癌病人十一個月後癌症復發，且已轉移至肝臟。癌症復發後，醫師通常是用抗癌藥物幫病人治療。目前，用來治療胃癌的藥物有十幾種。治療時，有時只用單獨一種藥物，有時也會併用兩、三種藥進行治療。只是，沒有一種抗癌藥物可以百分百有效治療癌症，只能先試看看，若不見起色，再換別種藥物；不得不說，即使治療有效，萬一副作用太強，也無法繼續使用。至於有沒有藥效，則需使用電腦斷層掃描、腫瘤標記來檢查。所謂腫瘤標記，是指腫瘤出現後，身體產生特有的蛋白質和荷爾蒙，其隨著癌細胞的增加而濃度上升。然而，就算醫師交替試用不同藥物與療法，病情還是可能逐漸惡化。如果副作用的症狀超過治療效果，此時，不做治療反而可以延長性命。這位病人嘗試過各種療法後，癌細胞仍從肝臟轉移到腹膜，最後能用的藥物都用完了。醫師一臉沉重，對病人說：「很遺憾，你的病已經無法再做更多的治療了。」病人不可置信地仰起臉，眼睛眨了又眨，心想：「無法再做更多的治療？這不是醫生應該對病人說的話吧！」「你這話……到底是什麼意思？」「我的意思是，你的病已經沒有方法可以醫治了。」醫師心裡十分納悶；在這段時間做了各種診療，我不都告知你病情不樂觀了嗎？比起治療的效果，副作用的症狀更危險，這部分我也做了詳細的說明，怎麼你還不清楚呢？一來一往的答覆間，病人不禁流露出捉住最後一絲希望的神情：「總該還有其他辦法吧！譬如換藥或打打點滴什麼的。如果必須住院，我隨時都可以配合！」「我認為不太有意義。」「那、那……我的治療接下來要怎麼辨？！」「我的意思是，你可以選擇不必再承受痛苦的治療了。的確很遺憾。不過你大概只有三個月左右的生命。我建議剩下的日子，就做些你喜歡的事，把時間用在有意義的事物上。」醫師的出發點，完全不帶惡意。與其讓病人因副作用而縮減餘命，不如讓他無悔地度過餘生，醫師就是為了病人著想，才告知真相的。